Documentación Complementaria y Norma Técnica para la Atención de la Interrupción Voluntaria del Embarazo

SENTENCIA C-355 DE MAYO DE 2006

Serie de Documentos Técnicos Colombia, 2009

Ministerio de la Protección Social República de Colombia Se autoriza la reproducción total o parcial de este documento siempre y cuando se conserve intacto su contenido y se dé crédito al Ministerio de la Protección Social. República de Colombia

Ministerio de la Protección Social Dirección General de Salud Pública

PRESENTACIÓN

Mediante Sentencia C-355 de mayo de 2006 la Honorable Corte Constitucional despenalizó el aborto en tres circunstancias específicas: a) Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer; b) cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida y c) cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto. Aclaró la Corte en la Sentencia que, si bien esta medida era de aplicación inmediata, el derecho a la vida en su dimensión objetiva exigía a las autoridades públicas obligaciones perentorias de adoptar medidas necesarias para proteger la vida y regular las condiciones de modo, tiempo y lugar en que se realizara la interrupción del embarazo.

Atendiendo este mandato, el Gobierno Nacional considerando su deber de garantizar la provisión de servicios de salud seguros y regular la prestación del servicio esencial de la salud en todos los regímenes, expidió el Decreto 4444 y la Resolución 4905 de diciembre de 2006, que definen las reglas para la prestación de los servicios de Interrupción del Embarazo en los casos y condiciones despenalizados por la Corte Constitucional y acogen los estándares de calidad definidos por la Organización Mundial de la Salud para el efecto y que se presentan en este documento. Lo anterior con el propósito de disminuir los riesgos de morbilidad y mortalidad y proteger los derechos y la salud sexual y reproductiva de las mujeres que, en las condiciones estipuladas por la Sentencia de la Honorable Corte Constitucional, deciden de manera voluntaria interrumpir su embarazo.

Es claro para el Ministerio de la Protección Social que el aborto continúa siendo una práctica penalizada (con las excepciones contempladas en la sentencia) y que la Interrupción Voluntaria del Embarazo no se puede constituir en un método de planificación familiar.

Por tal motivo, la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva se propone promover el acceso a servicios de planificación familiar y a reducir condiciones de vulnerabilidad relacionadas con el embarazo no deseado. Esta publicación que el Ministerio de la Protección Social se complace en entregar a la comunidad científica, a los tomadores de decisiones, las Entidades Promotoras de Salud, los profesionales de la salud, las sociedades científicas y los formadores de talento humano en salud, constituye un esfuerzo más para garantizar la divulgación de los instrumentos legales y los contenidos científicos que respaldan el mejoramiento de la de calidad de la prestación de servicios de salud en el país, así como el respeto a los derechos protegidos por la Sentencia C-355 de 2006.

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Protección Social

PRESENTACIÓN

Hacer de los derechos de las mujeres una realidad, en particular, el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) es uno de los principales retos de La Mesa por la Vida y la Salud de las Mujeres.

En estos tres años de seguimiento al cumplimiento de la sentencia de la Corte Constitucional que despenalizó parcialmente el aborto, La Mesa concluye que uno de los obstáculos más recurrentes para garantizar el derecho de las mujeres en el ejercicio autónomo de continuar o no con un embarazo es el desconocimiento por parte de los prestadores del servicio de salud, las mujeres y la sociedad en general de la Sentencia C-355 de 2006 y su reglamentación.

Es importante resaltar que la IVE según en la Sentencia C 355/06, es la terminación de una gestación por personal idóneo, usando técnicas asépticas y criterios de calidad que garanticen la seguridad del procedimiento, en instituciones habilitadas, que cuenta con la voluntad de la mujer que se encuentra dentro de las siguientes circunstancias: 1) cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico; 2) cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; y 3) cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto.

Es así como el cumplimiento a la Sentencia C 355/06 supone, la garantía no solo del derecho a la IVE sino también a la dignidad, la autonomía reproductiva, al libre desarrollo de la personalidad, a la igualdad, a la libre determinación, el derecho a la vida, a la salud, la integridad y a estar libre de tratos crueles e inhumanos. Por lo tanto, el cumplimiento del marco normativo para la IVE significa la defensa absoluta de los derechos fundamentales de las mujeres colombianas.

Por consiguiente, la Mesa considera que la difusión masiva de la Normatividad que regula el derecho de las mujeres a la interrupción voluntaria del embarazo, debe ser un compromiso social, por esta razón apoya al Ministerio de Protección Social en la impresión de la segunda edición actualizada de la carpeta: “Documentación Complementaria y Norma Técnica para la Atención de la Interrupción Voluntaria del Embarazo”.

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL DECRETO NÚMERO 4444 DE 2006 (13 de diciembre 2006) Por el cual se reglamenta la prestación de unos servicios de salud sexual y reproductiva EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA En uso de sus atribuciones constitucionales y legales, en especial de las conferidas por el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política y los artículos 1 de la Ley 10 de 1990, 154 y 227 de la Ley 100 de 1993, y 42 de la Ley 715 de 2001

CONSIDERANDO:

Que la Honorable Corte Constitucional, mediante Sentencia C-355 del 10 de mayo de 2006, declaró exequible el artículo 122 de la Ley 599 de 2000, en el entendido que no se incurre en delito de aborto, cuando con la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produzca en los siguientes casos: (i) Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico; (ii) Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; y, (iii) Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto.

Que la Honorable Corte Constitucional consideró que, aunque para la inmediata aplicación de la Sentencia C-355/06 no era necesaria una reglamentación, tal circunstancia no impide que el regulador en el ámbito de la seguridad social en salud, en cumplimiento de sus deberes y dentro de la órbitas de su competencia, adopte decisiones respetuosas de los derechos constitucionales de las mujeres, como por ejemplo, aquellas encaminadas a regular su goce efectivo en condiciones de igualdad y de seguridad dentro del sistema de seguridad social en salud y, si lo considera conveniente, expida normas que fijen políticas públicas que permitan el goce de los derechos protegidos por la Sentencia.

 Que es deber del Estado garantizar la provisión de servicios de salud seguros y definir los estándares de calidad que garanticen el acceso oportuno, en todo el territorio nacional y 1 Decreto No. 4444 de 2006 Ministerio de la Protección Social - Dirección General de Salud Pública en todos los grados de complejidad, a los procedimientos de interrupción voluntaria del embarazo, en los eventos no constitutivos de delito de aborto, al tenor de lo dispuesto en la Sentencia C-355/06.

 Que conforme al Acuerdo de la Asamblea General de las Naciones Unidas (1999) en el que se consideró que “en circunstancias donde el aborto no sea ilegal, los sistemas de salud deben entrenar y equipar a los proveedores de los servicios de salud y tomar otras medidas para asegurar que los abortos sean seguros y accesibles…”, la Organización Mundial de la Salud en su rol de asesoría a los Estados Miembros ha venido desarrollando normas y estándares con el objeto de fortalecer la capacidad de los sistemas de salud.

 Que corresponde a la órbita de competencia del Gobierno Nacional regular el servicio público esencial de salud y de seguridad social en salud y en tal sentido, se hace necesario adoptar medidas tendientes al respeto, protección y satisfacción de los derechos a la atención en salud de las mujeres, eliminando barreras que impidan el acceso a servicios de salud de interrupción voluntaria del embarazo en los casos y condiciones establecidas en la Sentencia C-355 de 2006, la educación e información en el área de la salud sexual y reproductiva, en condiciones de seguridad, oportunidad y calidad, fijando los requisitos necesarios para su prestación.

DECRETA:

ARTÍCULO 1º. CAMPO DE APLICACIÓN. Las disposiciones del presente decreto aplican, en lo pertinente, a las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada, a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las entidades responsables de los regímenes de excepción de que tratan el artículo 279 de la ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, y a los Prestadores de Servicios de Salud. Los servicios de interrupción voluntaria del embarazo en los casos y condiciones establecidas en la Sentencia C-355 de 2006, estarán disponibles en el territorio nacional para todas las mujeres, independientemente de su capacidad de pago y afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS.

Los servicios de salud requeridos por las afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud a cargo de las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado y las Entidades Adaptadas se prestarán en las instituciones prestadoras de servicios de salud con las que cada administradora tenga convenio o contrato, o sin convenio cuando se trate de la atención de urgencias. Los servicios de salud requeridos por la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, se efectuarán a través de los Prestadores de Servicios de Salud públicos o aquellos privados con los cuales las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud tengan contrato. Los servicios de salud requeridos por las afiliadas a los regímenes de excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, serán prestados a través de los Prestadores de Servicios de Salud de las entidades responsables de dichos regímenes.

ARTÍCULO 2º. DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO. La provisión de servicios seguros de Interrupción Voluntaria del Embarazo no constitutiva del delito de aborto, estará disponible en todos los grados de complejidad que requiera la gestante, en las instituciones prestadoras habilitadas para ello, de acuerdo con las reglas de referencia y contrarreferencia, y demás previsiones contenidas en el presente Decreto.

Las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, en el ámbito de sus competencias, deberán garantizar que en la red pública de prestadores de servicios de salud de su jurisdicción, exista disponibilidad suficiente para garantizar el acceso real y la atención oportuna de las gestantes que requieran servicios de IVE en todos los grados de complejidad.

Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, y las entidades responsables de los regímenes de excepción de que tratan el artículo 279 de la ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, deberán garantizar un número adecuado de proveedores habilitados para prestar los servicios de que trata el presente Decreto y de acuerdo con sus disposiciones, de conformidad con lo previsto en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y las normas técnicas que para el efecto expida el Ministerio de la Protección Social.

Las entidades a quienes aplica el presente Decreto y los prestadores de servicios de salud deberán garantizar el funcionamiento de los sistemas de referencia y contrarreferencia, de manera que se asegure en forma oportuna la remisión de las gestantes a servicios de mediano y alto grado de complejidad, cuando se presenten complicaciones, o cuando la edad gestacional o el estado de salud de la mujer así lo amerite. Estos deben garantizar igualmente la contrarreferencia a los niveles de baja complejidad para los servicios de promoción de la salud sexual y reproductiva y planificación familiar.

PARÁGRAFO. En ningún caso las entidades de que trata el artículo 1º del presente Decreto podrán imponer barreras administrativas que posterguen innecesariamente la prestación de los servicios de que trata el presente Decreto, tales como, autorización de varios médicos, revisión o autorización por auditores, periodos y listas de espera, y demás trámites que puedan representar una carga excesiva para la gestante.

El incumplimiento de lo previsto en el presente artículo dará lugar a la imposición de sanciones establecidas en las normas legales por las autoridades competentes.

ARTÍCULO 3º. NORMAS TÉCNICAS. La atención integral de las gestantes que demanden servicios de que trata el presente Decreto se hará con sujeción a las normas técnico-administrativas que expida el Ministerio de la Protección Social. Estas normas serán de obligatorio cumplimiento para la atención de la interrupción voluntaria del embarazo, para garantizar una atención integral y con calidad, y deberán definir los procedimientos médicos o quirúrgicos que se aplicarán según las semanas de gestación. El Ministerio de la Protección Social deberá expedir esta norma dentro de los treinta (30) días siguientes a la vigencia del presente Decreto.

ARTÍCULO 4º. FINANCIAMIENTO. Los servicios de salud de que trata el presente Decreto que se encuentren contenidos en los Planes Obligatorios de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado para las afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, se cubrirán con cargo a la Unidad de Pago por Capitación del respectivo régimen.

Para la población pobre no cubierta con subsidios a la demanda, la atención integral de dichos servicios se cubrirá con cargo a los recursos que financian la prestación de los servicios de salud en la respectiva entidad territorial.

En ningún caso habrá lugar al cobro de cuotas de recuperación por la prestación de servicios de que trata el presente Decreto para la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda.

Los servicios de salud para las afiliadas a los regímenes de excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, se cubrirán con cargo a los recursos que financian los citados regímenes.

ARTÍCULO 5º. DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA. Con el fin de garantizar la prestación del servicio público esencial de salud, evitar barreras de acceso y no vulnerar los derechos fundamentales protegidos por la Sentencia C-355/06, la objeción de conciencia es una decisión individual y no institucional, que aplica exclusivamente a prestadores directos y no a personal administrativo.

ARTÍCULO 6º. PROHIBICIÓN DE PRÁCTICAS DISCRIMINATORIAS. En ningún caso la objeción de conciencia, la no objeción de conciencia o el antecedente de haber practicado o realizado una interrupción voluntaria del embarazo en los términos del presente Decreto, podrá constituir una circunstancia de discriminación para la gestante, los profesionales de la salud y los prestadores de servicios de salud. No podrá exigirse esta información como requisito para:

a) Admisión o permanencia en centros educativos, deportivos, sociales o de rehabilitación. b) Acceso a cualquier actividad laboral o permanencia en la misma, excepto cuando se requiera vincular personal para la prestación directa de los servicios regulados por el presente Decreto. c) Afiliación a una Entidad Promotora de Salud o a una Administradora del Régimen Subsidiado y acceso a los servicios de salud. d) Ingreso, permanencia o realización de cualquier tipo de actividad cultural, social, política o económica. e) Contratación de los servicios de salud no relacionados con la prestación de los servicios de que trata el presente Decreto.

ARTÍCULO 7º. RÉGIMEN SANCIONATORIO. El incumplimiento de las disposiciones del presente decreto dará lugar a la aplicación de las sanciones previstas en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y a las establecidas en el artículo 49 de la Ley 10 de 1990, y la Ley 100 de 1993, según el caso, las cuales serán impuestas por las autoridades competentes en ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control.

El proceso sancionatorio se iniciará de oficio, a solicitud de parte interesada, por información del funcionario público, por denuncia, o queja presentada por cualquier persona, o como consecuencia de haberse tomado con antelación una medida de seguridad o preventiva.

Si los hechos materia del proceso sancionatorio fueren constitutivos de delito o faltas disciplinarias, se pondrán en conocimiento de la autoridad competente, acompañados de las pruebas pertinentes.

ARTÍCULO 8º. VIGENCIA. El presente Decreto rige a partir de la fecha de su publicación. PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE Dado en Bogotá D. C., a los, DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Protección Social 5 Decreto No. 4444 de 2006

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL RESOLUCIÓN NÚMERO 004905 DE 2006 (14 de diciembre 2006) Por la cual se adopta la Norma Técnica para la atención de la Interrupción Voluntaria del Embarazo -IVE-, se adiciona la Resolución 1896 de 2001 y se dictan otras disposiciones EL MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL En ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas en los artículos 173 de la Ley 100 de 1993, 2º del Decreto Ley 205 de 2003 y 3º. Del Decreto 4444 de 2006, y

CONSIDERANDO: Que al Ministerio de la Protección Social le corresponde expedir las normas técnicas y administrativas de obligatorio cumplimiento para las Entidades Promotoras de Salud, las Instituciones Prestadoras de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y para las Direcciones departamentales, distritales y municipales de Salud y regular la prestación del servicio público esencial de la salud. Que el artículo 3° del Decreto 4444 de 13 de diciembre de 2006, establece que el Ministerio de la Protección Social deberá expedir las normas técnico administrativas para la atención integral de las gestantes que demanden servicios de Interrupción Voluntaria del Embarazo.

Que las Administradoras del Régimen Contributivo y Subsidiado tienen la obligatoriedad de prestar los planes de beneficios a su población, incentivando las acciones de Promoción y Prevención.

Que de conformidad con lo establecido en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, al Ministerio de la Protección Social le corresponde expedir las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las actividades de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en Salud Pública.

Que los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud deben realizar las acciones conducentes a reducir el riesgo de enfermar y morir por causas evitables, mejorar los niveles de salud y garantizar la salud colectiva, buscando impactar positivamente las metas de salud pública del país.

Que es deber del Estado garantizar la provisión de servicios de salud seguros y definir los estándares de calidad que garanticen el acceso oportuno a los procedimientos de interrupción voluntaria del embarazo.

RESUELVE:

ARTÍCULO 1. - OBJETO. Mediante la presente Resolución se adopta la norma técnica para la atención de la Interrupción Voluntaria del Embarazo –IVE, se adiciona la Clasificación Única de Procedimientos, en los códigos relacionados con estos servicios para garantizar la atención integral y oportuna de las gestantes en los cosas y condiciones definidos en la Sentencia C-355-06 de la Honorable Corte Constitucional.

ARTÍCULO 2. - CAMPO DE APLICACIÓN. Las disposiciones de la presente Resolución aplican, en lo pertinente, a las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada, a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las entidades responsables de los regímenes de excepción de que tratan el artículo 279 de la ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, y a los Prestadores de Servicios de Salud.

ARTÍCULO 3. - NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DE LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. Adóptase la Norma Técnica para la atención de la Interrupción Voluntaria del Embarazo, contenida en el anexo técnico que forma parte integral de la presente resolución.

ARTÍCULO 4. - CODIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS. Adiciónase en la Clasificación Única de Procedimientos en Salud- CUPS vigente, adoptada mediante Resolución 1896 de 2001, los siguientes códigos y descripciones: a) En el grupo 69, el subgrupo 69.5 denominado “EVACUACION POR ASPIRACIÓN DE ÚTERO”, categoría 69.5.1 denominada: “EVACUACION POR ASPIRACIÓN DEL UTERO PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO”, y subcategoría 69.5.1.01, denominada: “ASPIRACIÓN AL VACIO DE UTERO PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO”, quedando así:

69.5 EVACUACIÓN POR ASPIRACIÓN DE UTERO 69.5.1 EVACUACIÓN POR ASPIRACIÓN DEL UTERO PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO 69.5.1.01 ASPIRACIÓN AL VACIO DE UTERO PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

Incluye: ABORTO TERAPÉUTICO, TÉCNICA MANUAL O ELÉCTRICA b) En el subgrupo 75.0 “LEGRADO UTERINO OBSTÉTRICO”, la categoría 75.0.2 denominada así: “LEGRADO UTERINO OBSTÉTRICO PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO” y la subcategoría: 75.0.2.01 “DILATACIÓN Y LEGRADO PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO”, quedando así:

75.0.2 LEGRADO UTERINO OBSTÉTRICO PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO 75.0.2.01 DILATACIÓN Y LEGRADO PARA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO Excluye: AQUELLA POR ASPIRACIÓN AL VACIO (69.5.1.01) ARTÍCULO 5. - CELERIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE IVE. La provisión de servicios de IVE debe realizarse en lo posible dentro de los primeros cinco días siguientes a la solicitud y previo el consentimiento informado por parte de la gestante y la presentación de la certificación médica o la copia de la denuncia penal, según el caso.

ARTÍCULO 6. - REGISTRO. La información que se derive de la prestación de los servicios de Interrupción Voluntaria del Embarazo, IVE debe estar articulada al sistema integral de información en salud del Ministerio de la Protección Social y su reporte será obligatorio para todas las instituciones públicas y privadas. Todos los procedimientos de IVE deben reportarse en el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud- RIPS, de acuerdo con los requisitos que para fines estadísticos defina el Ministerio de la Protección Social.

Las entidades a quienes aplica la presente disposición están obligadas a reportar las complicaciones derivadas del aborto con el fin de hacer el monitoreo a la calidad de los servicios y al acceso real que tienen las mujeres a los servicios de IVE.

ARTÍCULO 7. - VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA. El Ministerio de la Protección Social y las entidades territoriales en el ámbito de sus competencias ejercerán la vigilancia en salud pública de la IVE, incluyendo la vigilancia de sus complicaciones y de la morbimortalidad materna, de acuerdo con los instrumentos que para el efecto se definan en el Sistema de Vigilancia en Salud Pública SIVIGILA.

ARTÍCULO 8. - FORMACIÓN DE PROFESIONALES. Las instituciones obligadas al cumplimiento de la presente Resolución deberán adelantar las acciones de información, capacitación y educación continuada a los profesionales de la salud que permitan la adecuada provisión de los servicios de IVE.

Las instituciones de educación superior podrán incorporar dentro de sus programas de pregrado y postgrado los aspectos técnicos, éticos y jurídicos de la prestación de los servicios de IVE.

ARTÍCULO 9. - VIGENCIA. La presente Resolución rige a partir de su publicación y modifica en lo pertinente, la Resolución No. 1896 de 2001. PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE Dada en Bogotá, D. C., a los DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Protección Social. 3 Resolución No. 4905 de 2006

Norma técnica para la Atención de la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE)

Adaptado de “Aborto sin riesgo: Guía técnica y de políticas para sistemas de salud” Organización Mundial de la Salud - Ginebra 2003. Bogotá, D.C., diciembre de 2006 Ministerio de la Protección Social - Dirección General de Salud Pública

1. Antecedentes

El aborto espontáneo es la interrupción de un embarazo sin que medie una maniobra abortivai. Sus causas, excepto cuando hay traumatismos, no suelen ser evidentes y a menudo tienen relación con problemas genéticos del feto o trastornos hormonales, médicos o psicológicos de la madre. Este tipo de aborto requiere por lo general tratamiento y hospitalización, aunque resulta menos fatal que un aborto inseguro.

El aborto inducido, es el embarazo terminado deliberadamente con una intervencióniv. Puede ocurrir tanto en recintos médicos seguros, siguiendo las normativas legales y de salud pública, como fuera del sistema médico. Cuando el aborto lo realiza personal calificado, usando técnicas y criterios higiénicos adecuados, es por lo general un procedimiento seguro, con una baja tasa de mortalidad y morbilidadv. Los abortos son más seguros cuando se realizan en una etapa temprana del embarazo y en las condiciones de seguridad arriba mencionadasvi. El aborto inseguro, en cambio, se caracteriza por la falta de capacitación por parte del proveedor, quien utiliza técnicas peligrosas, y por llevarse a cabo en recintos carentes de criterios higiénicosvii.

Un aborto inseguro puede ser inducido por la mujer misma, por una persona sin entrenamiento médico o por un profesional de la salud en condiciones antihigiénicas. Este tipo de aborto puede realizarse introduciendo un objeto sólido (como una raíz, rama o catéter) en el útero, provocando un proceso de dilatación y curetaje inapropiado, ingiriendo sustancias tóxicas, o aplicando fuerza externaviii. Entre el 10% y el 50% de los abortosminseguros requieren atención médica, aun cuando no todas las mujeres la solicitenix.

El aborto inducido y el embarazo no deseado constituyen dos problemas de salud pública íntimamente relacionados. La literatura nacional e internacional coincide en que la mayor parte de los abortos inducidos son producto de embarazos no planeados y que existe un conjunto de factores individuales, sociodemográficos y culturales correlacionados con ambos fenómenos. La Organización Mundial de la Salud calcula que de los 210 millones de embarazos que ocurren en el mundo, 2 de cada 5 (80 millones) son no planeados y 46 millones (58%) terminan interrumpiéndose. 19 millones de estas interrupciones ocurren en países donde el aborto es ilegal.

A pesar de los avances que el país ha mostrado en la reducción de la fecundidad, de tal modo que la tasa de fecundidad global pasó de 2.9 hijos por mujer en 1990 a 2.4 en 2005 y de un mayor acceso a métodos modernos de planificación familiar en las mujeres en unión, tanto en zona urbana como rural, pasando de 54.6% en 1990 a 68.2% en 2005x, la proporción de embarazos no planeados aumentó de 33.6% en 1990 a 54.0 en 2005xi, concomitante a un notable descenso en la fecundidad deseada y la persistencia de la brecha de este indicador con la fecundidad observada. No obstante, persisten grandes diferencias asociadas con la zona de residencia, el nivel educativo y la situación socioeconómica: Mientras la fecundidad urbana es de 2.1 hijos por mujer, la rural es de 3.4xii. Como se ha indicado en anteriores ocasiones, esta brecha entre lo urbano y lo rural se expresa además en marcadas diferencias regionales y locales, que se reflejan en que más de 100 municipios del país presentan tasas de fecundidad total entre 4 y 7 hijos por mujer. En estos municipios confluyen, como ejemplo del círculo pobreza – fecundidad, los más elevados índices de necesidades básicas insatisfechas (entre el 56.6% y 96%), baja escolaridad (no mayor de 4 años) y mayor deterioro de otros indicadores de salud como mortalidad materna e infantil, como reflejo de las desigualdades y los rezagos en el desarrollo social en que viven estas comunidades. 5 Norma Técnica IVE Ministerio de la Protección Social - Dirección General de Salud Pública Deriva de lo anterior una persistente demanda insatisfecha de métodos de planificación familiar, más evidente en los municipios y regiones menos desarrolladas, y en los grupos poblacionales más pobres y con mayores barreras de acceso a servicios de salud; situación que determina que cerca de la cuarta parte de los embarazos ocurridos en Colombia terminen en aborto y otro tanto corresponda a nacimientos no deseados (PROFAMILIA).

La situación antes descrita es más dramática en grupos poblacionales de mayor vulnerabilidad como los desplazados por el conflicto armado y los adolescentes. La ENDS 2005 reveló que el embarazo adolescente sigue en aumento al pasar de 19 al 21 por ciento entre el año 2000 y 2005, lo que significa que una de cada cinco adolescentes de 15 a 19 años esta o ha estado alguna vez embarazadaxiii

La encuesta revela que son las mujeres jóvenes las que más dificultades tienen para controlar su fecundidad, para ejercer sus derechos y recibir información oportuna sobre salud sexual y reproductiva, y que el nivel educativo, el índice de riqueza y el lugar de residencia inciden directamente sobre el embarazo adolescente. Mientras en la zona urbana el embarazo adolescente es de 18.5%, en la rural la cifra es de 27 por ciento.

De igual forma, mientras el embarazo adolescente es tan solo del 9% entre las mujeres con educación superior, la proporción aumenta al 52% entre las mujeres sin educación. La encuesta revela que las adolescentes saben y emplean menos la planificación familiar, con respecto al resto de las mujeres. Solo el 20% de las adolescentes utilizan métodos de planificación familiar. Del total de mujeres adolescentes en unión, solo el 57% utiliza métodos anticonceptivos, las demás (43 por ciento), están expuestas al riesgo de embarazo. Dos de cada cinco adolescentes (43 por ciento) ha tenido relaciones sexuales y el 14 por ciento de las adolescentes tiene su primera relación antes de cumplir los 15 años de edad. Este inicio temprano de la actividad sexual implica no solo un mayor riesgo fisiológico para las complicaciones de la fecundidad, sino una menor madurez para el ejercicio asertivo de la sexualidad.

Como lo revela la casuística internacional, aunque la mayoría de las mujeres que solicitan abortos están casadas o viven en uniones estables y ya tienen hijos, en el mundo han aumentado considerablemente los casos de abortos entre las adolescentes, particularmente en los lugares donde el aborto es ilegalxiv. El hecho de que las adolescentes tengan menos acceso a servicios de salud e información de calidad y de carácter confidencial, incluyendo anticonceptivos, las sitúa en la categoría de riesgo de un embarazo no deseado y, por consiguiente, de un aborto inseguro. Especialmente las adolescentes de bajos recursos económicos que tienen menos contactos sociales, difícil acceso a transporte y medios financieros para obtener abortos seguros en comparación con las mujeres de mayor edadxv. Cada año, al menos 4 millones de abortos inseguros ocurren entre las adolescentes de 15 a 19 años, muchos de los cuales terminan en muerte o daños irreparables que incluyen infertilidadxvi. Más de un tercio de las muertes maternas entre las adolescentes de Chile y Argentina, se produce como resultado de un aborto inseguroxvii. En Perú, un tercio de las mujeres que son hospitalizadas por complicaciones relacionadas con aborto tiene entre 15 y 24 añosxviii.

El Aborto Inseguro como problema de Salud Pública La seguridad está estrechamente correlacionada con la legalidad del aborto: la mayoría de los abortos ilegales son inseguros y la mayoría de los abortos legales se realizan en condiciones seguras19. De acuerdo a Henshaw et al. (1999), de los 46 millones de abortos inducidos estimados para 1995, 26 millones corresponden a abortos legales, generalmente seguros y veinte millones a intervenciones ilegales, en mayor parte inseguras. En los países con una legislación restrictiva frente al aborto y en aquellos en los que aún estando legalizado el sistema de salud no provee este tipo de servicio, el aborto inseguro constituye un problema de salud pública sumamente grave, no solo por la magnitud de su ocurrencia, sino por sus repercusiones en la salud de la mujer y en la mortalidad materna.

Magnitud del problema: A pesar de las prohibiciones legales, millones de mujeres que viven en países con legislaciones restrictivas solicitan abortos. Como consecuencia, la mayor parte de estos abortos se producen en clínicas clandestinas, sin condiciones higiénicas suficientes y sin un personal preparado para proveer un servicio de aborto seguro que proteja la vida de la mujer.

La Organización Mundial de la Salud calcula que cada año en el mundo aproximadamente 50 millones de mujeres se someten al aborto. Se considera que el 40% de estos eventos ocurren en deficientes condiciones sanitariasxx. Los 20 millones de abortos inseguros que suceden cada año dan por resultado cerca de 78,000 muertes maternas y cientos de miles de incapacidades en las mujeres, la mayoría de las cuales ocurren en las regiones en desarrolloxxi.

Debido a que la mayoría de los abortos se haceen la clandestinidad, resulta muy difícil estimar el número real de abortos inducidos y obtener datos confiables en los países donde esta práctica es ilegal. No obstante, se puede aseverar que el fenómeno del aborto inseguro en los países de América Latina que tienen leyes restrictivas alcanza dimensiones epidémicasxxii. En 1994 el Instituto Alan Guttmacher de Nueva York publicó una investigación sobre el aborto realizada en cinco países de América Latina, tomando como base el año 1989xxiii. Los resultados de esta investigación concluyen que se registran casi cuatro abortos por cada diez nacidos vivos en Brasil, Colombia, Perú y República Dominicana, y cerca de seis abortos en Chile por cada diez nacimientosxxiv. De lo anterior se infiere que cada año aproximadamente 4 millones de mujeres latinoamericanas recurren a abortos inseguros, 30 al 45% de las cuales sufren complicaciones que imponen un costo enorme a los sistemas de atención a la saludxxv.

“Estimaciones más recientes de las tasas de abortos minseguros por región muestran que la incidencia más elevada, por cada mil mujeres entre 15 y 49 años, se observa en América Latina (26/1000), seguida por Asia (22/1000), esta última influida por la inclusión de China. Si se consideran las regiones dentro de cada continente, el índice más alto se encontrará en América del Sur (30/1000), seguida por África Oriental (29/1000) y África Occidental (24/1000) y el centro y sur de Asia (20/1000). El índice de abortos inseguros en las regiones más desarrolladas es de solo 2/1000 (Ahman y Shah, 2002)xxvi”

En Colombia, de acuerdo a Henshaw et al, la tasa de aborto para 1989 fue de 36 por mil mujeres en edad fértil, valor que es similar a otros países donde su realización no es permitida por la leyxxvii. También, Zamudio et al. estimaron que para el año 1998, el 22,9% de todas las mujeres de 15 a 55 años habían tenido al menos una experiencia de aborto inducido, lo cual equivale a 1.722.578 mujeresxxviii.

Repercusiones del aborto inseguro en la salud de la mujer: Las repercusiones del aborto para la salud física y mental de la mujer resultan de su práctica clandestina e insegura ya que, cuando este se realiza por un proveedor calificado, en condiciones seguras y con métodos modernos es, como lo ha reconocido la Organización Mundial de la Salud, uno de los procedimientos médicos de menor riesgo.

En países donde las mujeres tienen acceso a servicios seguros, la probabilidad de muerte como consecuencia de un aborto llevado a cabo con procedimientos modernos no es mayor a 1 de cada 100.000 (Instituto Alan Guttmacher, 1999). En países en desarrollo, el riesgo de muerte como consecuencia de un aborto inseguro es varios cientos de veces mayor que aquel del aborto realizado profesionalmente bajo condiciones de seguridad (Organización Mundial de la Salud, 1998). El proveer servicios para un aborto temprano salva la vida de las mujeres y evita los costos usualmente sustanciales del tratamiento de complicaciones prevenibles del aborto inseguro (Fortney 1981, Tshibangu y col 1984, Figa-Talamanca y col 1986, Mpangile y col 1999)xxix.

Se estima que de todas las mujeres que se someten a un aborto en condiciones de riesgo, entre el 10 y el 50% necesitan atención médica para el tratamiento de las complicaciones. Las más frecuentes son los abortos incompletos, sepsis, hemorragia y Norma Técnica IVE lesiones intrabdominales, al igual que complicaciones infecciosas que pueden dejar en la mujer secuelas crónicas conducentes a la esterilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónicoxxx xxxi.

No existe, sin embargo, una estadística clara sobre el asunto, ya que, como se mencionó antes, la penalización de la interrupción voluntaria del embarazo determina un gran subregistro, de tal forma que las mujeres hospitalizadas por complicaciones de este tipo sólo representan una ínfima parte del total. El subregistro incluye todas aquellas mujeres que sufrieron complicaciones pero no encontraron o temieron recibir tratamiento en un hospital. También incluye a las que fueron a las farmacias, a los centros de salud, o a las consultas privadas para el tratamiento de complicación, los abortos incompletos que no fueron reportados a través de los RIPs, así como aquellas que mueren a consecuencia del aborto, sin haber recibido un tratamiento en algún hospital.

Como reporta el Centro para los Derechos Reproductivosxxxii el aborto inseguro produce grandes efectos psicológicos en la mujer: “La decisión de obtener un aborto pone a la mujer en conflicto con los valores sociales, culturales y religiosos relacionados con la maternidadxxxii y es, por lo tanto, una decisión que ninguna mujer toma a la ligera. Estudios realizados indican que los efectos psicológicos negativos que resultan de la práctica del aborto se aminoran en los países donde es legal, donde existe buena información y servicios médicos adecuados.

En Estados Unidos se llevó a cabo una investigación, publicada por la Sociedad Psicológica Americana, que demostró que no había evidencia científica que probara que el aborto voluntario tiene un efecto psicológico negativo en la mujerxxxiv. Sin embargo, en los países donde la práctica del aborto se penaliza y donde las mujeres actúan en la zozobra de la clandestinidad, existen mayores probabilidades de que las mujeres experimenten traumas psíquicosxxxv.

A pesar de ello, cabe señalar que muchas mujeres prefieren asumir los posibles efectos psicológicos negativos que pudieran surgir como producto de un aborto inducido, antes que verse obligadas a enfrentar un embarazo no deseado.” Como lo señalan varios organismos internacionalesxxxvi, el contexto de penalización crea un estigma desfavorable que generaliza las actitudes negativas con respecto al aborto, influyendo negativamente incluso en la prestación de servicios apropiados para las mujeres que requieren atención por un aborto espontáneo (y que se estiman entre el 15 y 25% de las mujeres hospitalizadas por complicaciones del embarazo, parto y puerperio, según un estudio realizado en seis países latinoamericanosxxxvii), así como a las que solicitan la interrupción legal del embarazo, en aquellos países que lo permiten en situaciones de riesgo para la mujer.

Impacto en la Mortalidad Materna: A pesar del peligro que representa para la salud de la mujer, el aborto inseguro sigue siendo un recurso utilizado por millones de mujeres para terminar con embarazos no deseados, de tal forma que cada año fallecen en el mundo alrededor de 600.000 mujeres por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio, el 95% en países en vías de desarrollo y el 13% como resultado de abortos insegurosxxxviii.

En América Latina y el Caribe, 5,000 mujeres mueren cada año debido a complicaciones relacionadas con abortos inseguros (más de un quinto del total de muertes maternas), representando el más alto porcentaje (21%) entre las regiones a nivel mundial. También se estima que, en la región, 800,000 mujeres de bajos recursos económicos son hospitalizadas por complicaciones relacionadas con un aborto inseguroxxxix. En 1996, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indicó que el aborto es la causa primordial de mortalidad materna en Argentina, Chile, Guatemala, Panamá, Paraguay y Perú. El aborto es la segunda causa de muerte en Costa Rica y tercera causa en Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, México y Nicaraguaxl. Impacto del aborto inseguro en los sistemas de saludxli: Evidencia de distintos países nos permite tener una idea de los costos que las complicaciones del aborto inseguro generan sobre los sistemas de saludxlii. En términos generales podría afirmarse que el costo de oportunidad de atender un aborto inseguro es sumamente alto comparado con el aborto seguro y legal: con los mismos recursos Ministerio de la Protección Social - Dirección General de Salud Pública 8 puede atenderse a otra población en otros servicios de salud. Los gastos derivados de las complicaciones son: hospitalización (alimentación, camas, ropa de cama, remuneraciones y gastos administrativos en general), laboratorio e insumos, medicamentos, gastos de bolsillo de los pacientes antes y después de la hospitalización (consultas médicas, medicamentos, alimentación, transporte, teléfono), entre otros (gastos de recuperación postaborto).

Estos se derivan de las consecuencias en la salud de las mujeres: “hemorragia, infecciones, lesiones traumáticas de los genitales y otros órganos y reacciones tóxicas por productos ingeridos o puestos en los genitales con propósitos abortivos, e inclusive complicaciones de largo plazo como el impedimento para volver a quedar embarazada o la muerte de la mujer”xliii. Li y Ramos (1994) estimaron los costos hospitalarios y económicos del aborto en el Perú, para el caso del legrado uterino instrumental. Entre los principales hallazgos se encuentra que: (i) el costo de oportunidad por atender a una paciente de aborto incompleto (o inducido) es el dejar de atender aproximadamente a 10 pacientes que pudieran acceder a servicios seguros; (ii) la estancia hospitalaria es una variable muy importante pues influye en el gasto de hospitalización, el costo total del servicio a pacientes de abortos sin complicaciones y la posibilidad de reducir los costos de la atención; y, (iii) el costo privado de la hospitalización es el más alto del promedio, por lo que no podría ser pagado por todas las pacientes a pesar de ser subsidiadoxliv.

En la República de Tanzania un estudio estimó que el costo diario del tratamiento de las complicaciones del aborto, incluidos los medicamentos, las comidas, la estancia y las intervenciones quirúrgicas, equivalía a más de siete veces el presupuesto anual por habitante del Ministerio de Salud. En Guyana, alrededor del 25% de la sangre disponible en el principal hospital público se utilizó para tratar las complicaciones del aborto antes de que se modificara la leyxlv.

Las consecuencias en el sector salud son sumamente importantes pues las complicaciones se relacionan con una alta demanda de recursos, como camas hospitalarias, equipamiento médico, antibióticos, entre otros, originados por complicaciones prevenibles. Por ejemplo, el costo promedio de un aborto inducido en condiciones inseguras y con complicaciones por infección en un hospital de Nigeria fue de USD$ 223, mientras que el ingreso mensual promedio es de USD$ 45. De acuerdo a Konge y otros (1992), si los abortos fueran legalizados, costarían alrededor de USD$5 por caso, asegurándose un personal calificado e instalaciones no sépticasxlvi. Otro estudio realizado en Perú entre 1992 y 1993 registró un promedio de estancia hospitalaria de 3.8 días para mujeres internadas para tratamiento de complicaciones postaborto en el Instituto Materno-Perinatal y 3.1 días en el Hospital Rebagliati. Los recursos utilizados en la atención post-aborto en el Instituto ascendían a 13% del presupuesto total del hospitalxlvii.

Es por ello que una política estatal de garantía de derechos sexuales y reproductivos, necesariamente debe incluir el acceso efectivo a información y servicios de regulación de la fecundidad. Como lo indica el Centro para Derechos Reproductivosxlviii:

“En contra de las creencias populares, los países que han legalizado el aborto inducido y creado programas accesibles de planificación familiar, combinados con un acceso efectivo a información, muestran un marcado descenso en el número de abortos realizados. En Holanda, donde el aborto no está penalizado y existen servicios gratuitos de aborto junto con un amplio acceso a anticonceptivos y serviciosxlix, así como protección social para la mujer, la tasa de abortos se calcula en 0,53 por cada 100 mujeresl, convirtiéndose en el país con una de las tasas más bajas de Europali. En el caso de Cuba, que cuenta con una legislación liberal sobre aborto, la tasa permanece alta debido a que no cuenta con servicios suficientes de información y acceso a métodos anticonceptivos. En los países de América Latina con legislaciones restrictivas sobre aborto, la tasa llega a ser hasta diez veces mayorlii, comparada con las de países donde las leyes sobre aborto han sido liberalizadas.”

En cuenta de lo anterior, la evidencia científica y la experiencia internacional confirman no solo la gravedad del aborto inseguro como problema de salud pública, sino también que una legislación Norma Técnica IVE 9 Ministerio de la Protección Social - Dirección General de Salud Pública restrictiva frente al aborto no reduce la ocurrencia de abortos, ni protege los derechos del no nato, sino que pone en riesgo la salud de las mujeres, especialmente las de los grupos de mayor vulnerabilidad, incluyendo las adolescentes, las desplazadas, las de menor educación y menores ingresos.

Como lo plantea Faúndes y Barzelattoliii, “las restricciones más severas y el estricto cumplimiento de las leyes contra el aborto, incluida la pena de prisión para las mujeres que se someten a abortos inducidos, no son eficientes en modo alguno para reducir la cantidad de intervenciones. Por otra parte, no hay pruebas contundentes de que las leyes muy liberales, que proporcionan un fácil acceso a la interrupción del embarazo, no determinan por sí solas una alta incidencia de aborto. Los países latinoamericanos, donde el aborto es objeto de severas restricciones o de una completa prohibición, tienen tasas relativamente elevadas, oscilantes entre 35 y 50 abortos anuales por cada mil mujeres en edad fértil (Singh y Wolf, 1994). Estas tasas son entre cinco y diez veces más altas que las vigentes en los países de Europa Occidental como Holanda o Alemania o donde el aborto está ampliamente liberado y es de fácil acceso (Singh y Wolf, 1999).

El problema es que las leyes restrictivas no afectan la condición fundamental que siempre precede el aborto, la existencia de un embarazo no deseado… Los principales determinantes de dichos embarazos son la incapacidad de las mujeres de controlar su actividad sexual, su falta de educación – incluyendo un conocimiento escaso e incorrecto de los métodos anticonceptivos—, la dificultad de acceso a una anticoncepción eficaz y la ausencia de protección social para las embarazadas y sus hijos. Mientras estas condiciones persistan, seguirá habiendo gran cantidad de embarazos no deseados, la mayoría de los cuales terminarán en un aborto a despecho de prohibiciones y sanciones legales, morales o religiosas.”

2. Justificación

Mediante Sentencia C-355 del 10 de mayo de 2006, la Honorable Corte Constitucional declaró exequible el artículo 122 del Código Penal, en el entendido que no se incurre en delito de aborto, cuando con la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produzca en los siguientes casos: a) Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificado por un médico; b) cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; c) cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto.

En consonancia con la anterior determinación, la Corte decidió también declarar exequible el artículo 32-7 del Código Penal, e inexequibles la expresión “o en mujer menor de catorce años” contenida en el artículo 123 y el artículo 124 del mismo ordenamiento.

Los avances en la legislación sobre despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo - IVE son imprescindibles, pero no suficientes para garantizar el acceso a servicios, integrales, oportunos y seguros, y concebidos en el marco de los derechos sexuales y reproductivos y de equidad de género y social.

En la Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1999, los gobiernos decidieron ratificar lo acordado en la Conferencia de Beijing en relación con los servicios de aborto seguro: “en circunstancias donde el aborto no esté en contra de las leyes, los sistemas de salud deben entrenar a sus proveedores y tomar otras medidas para asegurar que el aborto sea seguro y accesible.

Deben tomarse medidas adicionales para proteger la vida de las mujeres” liv. La Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, cuyo objetivo es el de “mejorar la SSR y promover el ejercicio de los Derechos Sexuales y Reproductivos de toda la población con especial énfasis en la reducción de los factores de vulnerabilidad y los comportamientos de riesgo, el estímulo de los factores protectores y la atención a los grupos con necesidades específicas”lv, está orientada por una serie de principios entre los que destaca el reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos como parte de los derechos humanos y la equidad de género, que son definitivos para el logro de este objetivo. De la misma manera lo son sus estrategias y algunas de sus metas como la reducción de la mortalidad materna y el incremento de la oferta anticonceptiva para reducir la fecundidad no deseada.

La presente Norma Técnica recoge los lineamientos técnicos propuestos por la Organización Mundial de la Salud en el documento “Aborto sin riesgo: Guía técnica y de políticas para sistemas de salud” y define los estándares de calidad necesarios para garantizar el goce de los derechos protegidos por la Sentencia C-355/06 en el marco de la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva.

3. Definiciones

INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA Y SEGURA DEL EMBARAZO: Es la terminación de una gestación por personal idóneo, usando técnicas asépticas y criterios de calidad que garanticen la seguridad del procedimiento, en instituciones habilitadas conforme al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SOGCS, que cuenta con la voluntad de la mujer, cuando no se incurre en delito de aborto y que corresponde a las siguientes situaciones:

a) Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico; b) Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; c) Cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto.

MÉTODOS MÉDICOS DE IVE: Utilización de productos farmacológicos para finalizar un embarazo. Se conoce también como “aborto no quirúrgico” MéTODOS QUIRÚRGICOS DE IVE: Utilización de procedimientos transcervicales para finalizar un embarazo, incluyendo la aspiración al vacío, la dilatación y curetaje (DyC) y la dilatación y evacuación (DyE).

Norma Técnica IVE Ministerio de la Protección Social - Dirección General de Salud Pública 4. Objetivos 4.1 General Disminuir los riesgos de morbilidad y mortalidad y proteger los derechos y la salud sexual y reproductiva de las mujeres que en las condiciones estipuladas por la Sentencia de la Honorable Corte Constitucional, deciden de manera voluntaria interrumpir su embarazo.

4.2 Específicos • Asegurar el efectivo ejercicio de los derechos humanos y sexuales y reproductivos de las mujeres en un marco de equidad social y de género • Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad maternas • Prevenir las complicaciones de los abortos practicados en forma insegura. • Disminuir los costos de la atención de las complicaciones de los abortos practicados en forma insegura.

5. Población Objeto

Las beneficiarias de ésta norma son todas las mujeres gestantes que deseen interrumpir voluntariamente su embarazo, en aquellas circunstancias que, conforme a lo establecido por la Honorable Corte Constitucional en la Sentencia C-355/06, no constituyen delito de aborto.

6. Características del Servico

La interrupción voluntaria del embarazo no constitutiva del delito de aborto, IVE debe desarrollarse en el marco de servicios integrales de salud sexual y reproductiva que incluye las acciones de promoción de la salud y prevención del embarazo no deseado, y su manejo oportuno con el fin de evitar las complicaciones, en condiciones de respeto por su dignidad y sin discriminación.

La atención integral para la IVE incluye el manejo de las complicaciones de aborto y el acceso a otros servicios, en el marco de la salud sexual y reproductiva integral, tales como, la orientación pre y post-aborto, la consejería en planificación familiar, el acceso a métodos efectivos de anticoncepción, prevención de infecciones de transmisión sexual, VIH – SIDA, derechos sexuales y reproductivos y en general, todas las intervenciones orientadas al autocuidado de la salud. Ninguno de estos servicios podrá imponer restricciones adicionales para el acceso oportuno a la IVE.

Las personas integrantes del equipo de salud que conozcan o brinden atención en salud en IVE, están en la obligación de guardar el secreto profesional y por ende observarán el sigilo de la consulta, la confidencialidad del diagnóstico, su evolución y de toda la información a fin de preservar los derechos a la intimidad y dignidad de la gestante. Por tanto, la información epidemiológica es de carácter confidencial y sólo se utilizará con fines estadísticos.

En todo caso los servicios de IVE se prestarán atendiendo los principios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, en los términos previstos en el Decreto 1011 de 2006 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan y deberán garantizar la confidencialidad y respetar la privacidad y el derecho a la intimidad de la gestante. Para la atención de las gestantes que requieran IVE, los prestadores de servicios de salud deberán cumplir los estándares de habilitación definidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SOGCS.

Los servicios de IVE serán prestados por profesionales adecuadamente entrenados, tanto en los aspectos médicos como emocionales, jurídicos, éticos y sociales, y contarán con la infraestructura adecuada incluyendo los equipos, suministros y medicamentos que sean necesarios.

En los Anexos Nos. 1 y 2 se presentan las intervenciones según el grado de complejidad y los instrumentos, medicación y requerimientos físicos para la IVE para cada uno de los diferentes métodos.

6.1 Codificación de los Procedimientos

En el Anexo No. 3 se presenta la codificación de estos diagnósticos y procedimientos en la CIE-10 y CUPS.

6.2 AdMIsIón de LA GestAnte

La prestación de servicios de IVE con calidad, exige la provisión de información veraz y orientación emocional oportuna. La información a la gestante deberá ser completa, clara, real, de fácil comprensión, apropiada a sus condiciones sicológicas, culturales y nivel educativo, indicándole, entre otros, los procedimientos que se pueden adelantar, los riesgos y los efectos de los mismos sobre su vida y su salud, para que pueda adoptar una decisión informada sobre el procedimiento.

En todo caso, se respetará el derecho que le asiste a la gestante de continuar de manera libre y voluntaria su embarazo, aún cuando se encuentre en cualquiera de las condiciones para realizar una interrupción voluntaria del embarazo no constitutiva del delito de aborto.

Con el fin de no vulnerar los derechos fundamentales protegidos por la Sentencia C-33/06, cuando en ejercicio de la objeción de conciencia, el personal de salud directamente relacionado con la prestación del servicio, considere que no puede realizar la IVE, tiene la obligación de seguir los códigos de ética profesional, los cuales indican que deriven a las mujeres a colegas capacitados, que no estén en contra de la intención de interrupción del embarazo no constitutiva del delito de aborto.

En tal caso se observarán las siguientes reglas:

a) No se puede negar u ocultar información sobre los derechos de la gestante en materia de IVE, ni coartar su voluntad para persuadirla de su decisión. Tampoco se puede negar información sobre opciones terapéuticas y de manejo diferentes a la IVE, para el caso específico, si las hay.

b) Se debe brindar a la gestante la orientación necesaria y referirla inmediatamente a un prestador no objetor entrenado y dispuesto dentro de la misma institución o a otra de fácil acceso que garantice la atención.

c) Cuando el objetor es el único profesional con capacidad de brindar el servicio y/o no sea posible la referencia oportuna a un prestador no objetor, o cuando esté en inminente riesgo la vida de la gestante, debe realizar el procedimiento de IVE en cumplimiento de la obligación última del prestador de proteger la vida o la salud de la mujer.

d) Se debe respetar la confidencialidad de la identidad de la gestante que manifiesta su voluntad de IVE. Lo anterior sin perjuicio de que posteriormente los Tribunales de Ética Médica puedan determinar si la objeción de conciencia era procedente y pertinente.

6.3 Asesoramiento, Información y Consentimiento Informado

Suministrar información es parte esencial de un servicio de IVE de buena calidad. La información debe ser completa, precisa y fácil de comprender, y debe brindarse de manera tal que respete la privacidad y confidencialidad de la mujer.

6.3.1 Asesoramiento para la toma de decisiones

El asesoramiento es muy importante para ayudar a la mujer a considerar sus opciones y asegurar que puede tomar una decisión libre de toda presión. El asesoramiento debe ser voluntario y confidencial y debe brindarlo una persona capacitada.

Si la mujer opta por una IVE, el trabajador de la salud deberá explicarle cualquier requerimiento legal necesario para poder realizarlo. Debe darse a la mujer todo el tiempo que necesite para tomar su decisión, aún si significa que deberá volver a la institución más tarde. Sin embargo, se deben explicar la mayor seguridad y efectividad de una IVE temprana.

El profesional de la salud también deberá proveer información a aquellas mujeres que deseen llevar su embarazo a término y/o consideren la adopción, y derivarla si fuera apropiado.

En algunas circunstancias la mujer puede estar bajo la presión de su pareja u otro miembro de la familia para realizar una IVE Las adolescentes solteras y las mujeres infectadas por HIV pueden ser particularmente vulnerables a dichas presiones. Todas las mujeres que se saben están infectadas por el HIV deben conocer los riesgos del embarazo para su propia salud y los riesgos de transmisión del virus a su hijo. Las mujeres también deben saber qué tratamientos existen para ellas y para prevenir la transmisión a su hijo, a fin de poder tomar una decisión fundamentada obre seguir con el embarazo o interrumpirlo en los casos no constitutivos del delito de aborto. Si los profesionales de la salud sospechan de presión o coerción, deberán hablar con la mujer a solas, o derivarla para asesoramiento adicional. Si el personal sabe o sospecha que la mujer fue víctima de violencia o abuso sexual, deberán derivarla para un apropiado asesoramiento y tratamiento.

Se deben apoyar tanto la capacidad de la mujer para ejercer sus derechos Reproductivos y demás derechos, como el cumplimiento de las obligaciones éticas por parte de los profesionales de la salud. Estos criterios son reforzados por los estándares internacionales de derechos humanos contenidos, entre otros, en el Convenio Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales y en la Convención para la Eliminación de Toda Forma de Discriminación contra la Mujer.

Toma de decisión libre y basada en la información Las mujeres que se enfrentan a una decisión de Interrupción Voluntaria del Embarazo pueden sentirse a menudo en una posición de vulnerabilidad, especialmente frente a los servicios de salud. Necesitan ser tratadas con respeto y comprensión. Por lo tanto, los proveedores de salud deben ser un apoyo para la mujer y brindarle información de modo tal que pueda entenderla y recordarla, y pueda así tomar la decisión de realizarse o no un aborto, dentro de lo permitido por la normatividad vigente, libre de inducción, coerción o discriminación. Los prestadores de salud también deben estar atentos a situaciones en las que la mujer esté sometida a presión para realizarse un aborto en contra de su voluntad, basada, por ejemplo, en su estado de salud, como el estar infectada por el HIV. En estos casos, el proveedor debe esforzarse para asegurar una toma de decisión completamente informada y libre.

Confidencialidad y no discriminación El estigma y la discriminación que se asocian con discapacidades físicas o mentales o con el estado de salud, por ejemplo la infección por HIV, son muy comunes y pueden usarse para presionar a las mujeres a que se realicen un aborto. Los proveedores de salud tienen la obligación ética de asegurar que dichas mujeres reciban los servicios de salud que necesitan.

Los proveedores tienen el deber de proteger la información de la paciente y no divulgarla sin autorización. También deben asegurarse de que las pacientes que realmente autorizan que dicha información confidencial se revele a otros, lo hagan de una manera libre y sobre la base de información clara.

El temor a que la confidencialidad no se mantenga desestimula a muchas mujeres - en particular a adolescentes y solteras-, de la búsqueda de servicios de cuidado de la salud y puede llevarlas a proveedores clandestinos y peligrosos o a una autoinducción del aborto. A no ser que la mujer explícitamente apruebe la consulta del proveedor con su esposo, padre o cualquier otra persona que no es esencial para asegurar un cuidado seguro y apropiado, dicha consulta constituye una ruptura seria de la confidencialidad.

Privacidad

Los prestadores de servicios de salud deben asegurar que las instalaciones provean el mayor grado de privacidad posible, tanto para conversar con la paciente, como para brindar los servicios.

Cuidados especiales para Mujeres víctimas de violación

Las mujeres embarazadas como consecuencia de una violación necesitan un tratamiento particularmente sensible, y todos los niveles del sistema de salud deben poder ofrecer un cuidado y apoyo apropiados.

El manejo general de las sobrevivientes a una violación, incluye el cuidado físico y psicológico, la anticoncepción de emergencia, el tratamiento para las heridas o las ITSs, la recolección de evidencia forense, el asesoramiento y el cuidado de seguimiento, conforme a lo establecido en la Guía para la atención de la mujer y el menor maltratado, establecido por Resolución 412 de 2000 y las normas que la sustituyan, modifiquen o adicionen.

Consideraciones especiales para adolescentes

Las adolescentes generalmente carecen o no tienen conocimiento claro sobre la sexualidad, cómo ocurre un embarazo, cuáles son los signos de un embarazo y las enfermedades de transmisión sexual. En particular, las adolescentes jóvenes y las solteras pueden no admitir haber tenido relaciones sexuales ni, por lo tanto, la probabilidad de embarazo. Pueden tener escasa experiencia en hablar de estos temas con los adultos y en acceder y utilizar los servicios de salud para encarar sus necesidades de salud sexual y reproductiva. Las adolescentes necesitan un ambiente de apoyo, donde puedan expresar sus necesidades, temores y vergüenzas sin ser juzgadas ni acalladas. Los proveedores de servicios de salud deben procurar desarrollar habilidades para el abordaje integral de la sexualidad adolescente y el respeto de sus derechos. Esto incluye una especial habilidad para recabar los datos de la historia. Por ejemplo, deben ser amables y formular preguntas simples en un lenguaje entendible. Pueden necesitar repetir las preguntas y sondear con cuidado y consideración. Dado que las adolescentes por lo general necesitan tiempo para revelar sus problemas, se podrán sugerir distintas respuestas para estimular a la adolescente a hablar. Es esencial que los proveedores de los servicios garanticen claramente la confidencialidad, asegurándole a las adolescentes que no se compartirá la información de su consulta con nadie. Se pueden necesitar servicios de salud «amigables para adolescentes», para asegurar que éstas tengan acceso a los servicios necesarios. Frecuentemente, esto se puede lograr mediante una reorientación de los servicios ya existentes que apunte a cubrir mejor las necesidades de las adolescentes.

Esto puede implicar asegurar que los servicios estén abiertos en el momento y lugar donde las adolescentes puedan utilizarlos y que los costos sean accesibles. Las adolescentes y sus familias deben enterarse de la existencia de estos servicios y el apoyo de la comunidad generalmente es de ayuda para esto.

6.3.2 Información sobre el procedimiento de IVE

La información mínima que la mujer debe recibir incluye:

• Qué se hará durante y después del procedimiento. • Qué es probable que sienta (v.g. Dolores cólicos tipo menstrual y sangrado). • Cuánto tiempo llevará el procedimiento. • Qué se puede hacer para el manejo del dolor. • Los riesgos y complicaciones asociadas con el método. • Cuándo podrá retomar su actividad normal, incluso las relaciones sexuales. • Los cuidados de seguimiento. • Información sobre anticoncepción.

Si se dispone de distintos métodos de IVE, los profesionales deberán estar capacitados para dar a la mujer información clara sobre cuáles son los apropiados, basándose en la duración del embarazo, la condición médica de la mujer y los potenciales factores de riesgo.

La provisión de información y servicios anticonceptivos es parte esencial del cuidado de la IVE, dado que ayuda a la mujer a evitar embarazos no deseados en el futuro.

Toda mujer debe ser informada de que la ovulación puede retornar dos semanas después del procedimiento (Cameron y Baird 1988), poniéndola en riesgo de embarazo, a menos que utilice un método anticonceptivo efectivo. Deberá recibir información precisa que la ayude a elegir el método anticonceptivo más apropiado para sus necesidades. Si la mujer desea realizarse una IVE después de lo que considera una falla del anticonceptivo, el profesional deberá plantear si el método estaba siendo mal utilizado y cómo corregir su uso, o la conveniencia de cambiar a un método distinto. Sin embargo, la elección final del método debe realizarla sólo la mujer.

La aceptación de un método anticonceptivo por parte de la mujer nunca debe ser una precondición para realizar una IVE.

6.3.3 Concentimiento Informado

El consentimiento informado es la manifestación libre y voluntaria de la gestante en la que solicita y consiente someterse a una interrupción voluntaria del embarazo no constitutiva del delito de aborto, para el cual debe haber recibido información clara, real y completa sobre sus derechos, los procedimientos, los riesgos y los efectos para su salud y su vida. Este consentimiento deberá suscribirse con antelación al procedimiento de IVE y anexarse a la historia clínica.

La interrupción voluntaria del embarazo requerirá el consentimiento informado de las gestantes adultas, incluidas las mayores de catorce años. Esta decisión debe reflejar la voluntad de la mujer de acceder a la prestación de dichos servicios, libre de coerción o discriminación, sin que se requiera obtener permiso, autorización o notificación de un tercero.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 14 de la Ley 23 de 1981, tratándose de menores de catorce años, personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, la IVE requerirá la autorización de los padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata. En todo caso se procurará conciliar el derecho de la paciente a la autodeterminación con la protección de la salud, sin menoscabar el consentimiento de la menor de catorce años.

Sin excepción, la información y la orientación durante el proceso de atención deberán garantizar el ejercicio autónomo de los derechos fundamentales de la mujer, protegidos por la sentencia C-355/06. En el Anexo No. 4 se sugiere un modelo de consentimiento informado el cual puede ser acogido o no por los prestadores de servicios de salud. En todo caso, el formato que adopten deberá guardar estricta sujeción a lo consignado en este numeral.

6.4 Consulta Primera vez por medicina GneralL (89.0.2.01)

Los primeros pasos en la administración de cuidados para la interrupción voluntaria del embarazo, son establecer si la mujer esta efectivamente embarazada y si lo está, conocer la duración del embarazo y confirmar que el mismo sea intrauterino. Los riesgos asociados con la IVE, a pesar de ser mínimos cuando se lleva a cabo adecuadamente, aumentan con la duración del embarazo (Grimes y Cates 1979). Por ende, la determinación de la edad gestacional es un factor crítico en la selección del método más apropiado.

Por tanto, en esta consulta se debe evaluar el estado de salud, los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales asociados a la interrupción voluntaria del embarazo y determinar el plan de acciones a desarrollar.

6.4.1 Elaboración de la Historia Clínica Completa

La mayoría de las mujeres comienzan a sospechar un embarazo cuando tienen un retraso menstrual. Se les debe preguntar sobre el primer día de su última menstruación, es decir, el primer día de sangrado, y si la menstruación fue normal.

Es importante aclarar que la mujer puede experimentar amenorrea por otras razones diferentes a un embarazo y algunas mujeres embarazadas pueden no referir la ausencia de un ciclo; por ejemplo, la mujer que está amamantando puede quedar embarazada aún antes de tener su primera menstruación post-parto.

Algunas mujeres pueden experimentar un sangrado no menstrual en etapas tempranas del embarazo y esto puede ocasionar que no se diagnostique el embarazo o que se cometa un error con la fecha, Otros síntomas que las mujeres suelen referir en etapas tempranas de la gestión incluyen tensión y agrandamiento mamario, náuseas –en algunas oportunidades acompañadas de vómitos-, fatiga, cambios en el apetito y aumentos del ritmo miccional.

La Historia familiar y médica personal de la gestante debe elaborarse teniendo en cuenta los siguientes aspectos específicos, además de los aspectos generales contenidos en toda historia clínica:

6.4.1.1 Anamnesis

• Identificación: Nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono. • Antecedentes Personales: Patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxicoalérgicos, (medicamentos recibidos), tabaquismo, alcoholismo, sustancias psicoactivas, exposición a tóxicos e irradiación y otros).Enfermedades, complicaciones y tratamientosrecibidos durante la gestación actual. • Antecedentes obstétricos: Gestaciones: Total de embarazos, intervalos intergenésicos, abortos, ectópicos, molas. Partos: Número de partos, fecha del último. • Antecedentes Ginecológicos: Edad de la menarquia, patrón de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando, antecedente o presencia de flujos vaginales, infecciones de transmisión sexual (ITS), VIH/ Sida, historia y tratamiento de infertilidad. • Antecedentes familiares: Hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatía, diabetes, metabólicas, autoinmunes, infecciosas, congénitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones múltiples, tuberculosis, neoplasias, otras. • Gestación actual: Edad gestacional probable (fecha de ultima regla, altura uterina y/o ecografía obstétrica). Cefaleas persistentes, edemas progresivos. • Sintomatología infecciosa: urinaria o cervicovaginal • Valoración de condiciones psico-sociales: Tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja. • Otros motivos de consulta: Inicio y evolución de la sintomatología, exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual.

6.4.1.2 Exámen físico

Se debe confirmar la existencia de embarazo y estimar su duración mediante la realización de un examen pélvico bimanual. Los signos detectables de embarazo entre las 6 y 8 semanas mediante el examen pélvico bimanual incluyen reblandecimiento del istmo cervical y reblandecimiento y elongación del útero. El útero de una mujer embarazada que es menor al esperado por su amenorrea puede deberse a un embarazo menos avanzado que el estimado por la fecha de la última menstruación, a un embarazo ectópico o a un embarazo perdido (aborto retenido); un útero mayor al esperado puede indicar un embarazo más avanzado que el calculado por la fecha de la última menstruación, un embrazo múltiple, la presencia de fibromas uterinos o un embarazo molar.

El profesional debe cerciorarse si el útero está en anteversión o, retroversoflexión o en otra posición que pueda alterar la estimación del embarazo o complicar una IVE quirúrgica. Se deberán reconocer los signos de infecciones de transmisión sexual (ITS) y otras infecciones del tracto reproductivo (ITRs), además de condiciones como anemia u otras enfermedades (como malaria) que puedan llegar a requerir procedimientos adicionales o derivación para atención médica especializada.

Igualmente se deben referir al nivel apropiado las mujeres que presenten alguna patología cervical seria.

6.4.1.3 exámenes paraclínicos

En la mayoría de los casos solo se precisa de la información obtenida a través de la Historia Clínica y el examen físico para confirmar el embarazo y estimar su duración. Los análisis de laboratorio para corroborar el embarazo pueden no ser necesarios, a no ser que los signos típicos de gestación no estén claramente presentes y no haya seguridad sobre el embarazo, o cuando se presentan inconsistencias entre la fecha de la última menstruación y los hallazgos físicos. Sin embargo, el hecho de realizar dichos exámenes, no debe obstaculizar niretrasar la evacuación uterina. • Hemoglobina/Hematocrito. La detección de anemia mediante la medición de los niveles de hemoglobina y hematocrito en áreas donde la misma es prevalente permite comenzar el tratamiento y estar preparados si eventualmente se presenta una hemorragia durante o después de la IVE. • Hemoclasificación. En caso de complicaciones que puedan requerir una transfusión sanguínea, debe realizarse la hemoclasificación. En todo caso se transfundirá sangre segura, conforme a la normatividad vigente sobre la materia. • VDRL, Prueba para VIH/SIDA: El prestador debe realizar sin excepción la asesoría y ofrecer la prueba de tamizaje (ELISA o prueba rápida), en el primer trimestre de embarazo o durante el primer control prenatal a todas las mujeres. La estrategia de oferta y realización de la prueba recomendada es la siguiente: el profesional de la salud efectúa la asesoría pre-prueba, mencionando que se recomienda realizar la prueba a toda gestante y que ella tiene la opción de aceptar o rehusar, firmando un documento. Aquellas que acepten realizarse la prueba, deben firmar el consentimiento informado. Aquellas que no acepten deben firmar el documento de no aceptación. Lo anterior implica que el 100% de las mujeres embarazadas deben tener documentación escrita en la historia clínica del proceso de asesoría y el ofrecimiento de la prueba, así como del desenlace de dicho proceso. En ningún caso esta prueba se puede constituir en una barrera de acceso al procedimiento de IVE. • Ecografía. La exploración ecográfica no es necesaria para la realización de una IVE temprana. En lugares donde se encuentra disponible, la ecografía puede colaborar para la detección de un embarazo ectópico mayor de 6 semanas. En etapas tardías del embarazo, algunos profesionales encuentran esta tecnología de ayuda antes o durante el procedimiento abortivo.

En aquellos lugares donde esté disponible la ecografía, se deberá, si es posible, facilitardistintas áreas donde se puedan evaluar separadas aquellas mujeres que buscan una IVE de aquellas que reciben cuidados prenatales.

6.4.2 Condiciones Pre-existentes

En forma conjunta con la confirmación y estimación de la duración del embarazo, se debe obtener una historia médica completa y valorar otros factores de riesgo que puedan afectar la realización de una IVE. Estos incluyen: alteraciones de la coagulación, alergia a cualquier medicación que será usada durante la IVE e información acerca de cualquier droga que la mujer esté tomando y que pueda interactuar con aquellas que se usarán durante el procedimiento.

Desde un punto de vista clínico, la presencia de infección por HIV en una mujer que se somete a una IVE, requiere las mismas precauciones que para otras intervenciones médico/quirúrgicas. Si se sabe que la mujer es HIV positiva, ella puede necesitar asesoría especial.

6.4.2.1 Infecciones del tracto Reproductivo

La presencia de infecciones del tracto reproductivo inferior al momento de la realización de la IVE es un factor de riesgo para infecciones del tracto reproductivo post-procedimiento (Penney y col. 1998). Se ha recomendado el uso de rutina de antibióticos al momento de la IVE con lo cual se reduce a la mitad el riesgo de infección en el posprocedimiento (Sawaya y col. 1996). Sin embargo, las IVE también pueden llevarse a cabo sin el uso de antibióticos para profilaxis. En cualquier caso, la estricta observación de los procedimientos de limpieza y desinfección juega un papel esencial en la prevención de infecciones post-procedimiento Si hay signos clínicos de infección, la mujer deberá ser tratada inmediatamente con antibióticos y luego llevar a cabo la IVE. (Ver Guía de atención de las enfermedades de transmisión sexual)

6.4.2.2 embarazo ectópico

El embarazo ectópico puede ser una amenaza para la vida. Los signos que pueden indicar un embarazo extrauterino incluyen: tamaño uterino menor al esperado según la duración estimada del embarazo y dolor abdominal bajo, especialmente si el mismo se acompaña de sangrado vaginal, mareos o desmayos, palidez y, en algunas mujeres, una masa anexial. Si se sospecha un embarazo ectópico, es esencial confirmarlo inmediatamente e iniciar tratamiento o derivar a la mujer tan pronto como sea posible a un centro que tenga la capacidad para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento, la exploración ecográfica es de gran utilidad (ver Norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del embarazo). Debe remarcarse que el diagnóstico de un embarazo ectópico es más difícil durante y después de un método médico de IVE dada la similitud de los síntomas. Por lo tanto, si se utilizan métodos médicos de IVE sin la confirmación previa de que el embarazo es intrauterino y la mujer tiene dolores severos y de intensidad creciente posteriores al procedimiento, la paciente debe ser evaluada para descartar un embarazo ectópico.

6.4.2.3 Isoinmunización

Se debe administrar rutinariamente inmunoglobulina anti-D en todas las mujeres Rh negativas en el momento de realizar la IVE. Para aquellas mujeres que utilizan un método médico de IVE, se ha recomendado la administración de la inmunoglobulina Rh al momento de la administración de las prostaglandinas (Urquhart y Templeton 1990).

6.4.2.4 citología cérvico-vaginal

Algunos centros también pueden ofrecer la realización de una citología cérvico uterina y otros servicios de salud reproductiva. El pedido de IVE puede ser una oportunidad para la evaluación de la citología cervical, especialmente en lugares donde la prevalencia de cáncer cervical e ITSs es alta. Sin embargo, dichos servicios no deben ser nunca una condición para que la mujer obtenga una IVE, ni se requiere de ellos a fin de llevar a cabo una IVE sin riesgo.